Laparoscopie 18

Laparoscopie

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 , 11,
12,13,14,15, 16, 17


Laparoscopia - Introducere
Desi pare neverosimil, Laparoscopia nu este o metoda de diagnostic chiar asa de noua cum vi se pare multora dintre voi. In fapt ea a implinit de curand respectabila varsta de 100 de ani, de cand s-a efectuat prima vizualizare a cavitatii peritoneale folosindu-se un telescop rudimentar si utilizand drept sursa de lumina un bec obisnuit. Inspectarea cavitatii peritoneale era facuta direct, chirurgul privind printr-un capat al telescopului exact ca printr-o luneta.
Perfectionarea sistemelor optice cu realizarea de telescoape performante a permis folosirea laparoscopiei ca metoda de diagnostic pe scara mai larga doar de prin anii 50. Este interesant ca la noi in tara s-au efectuat primele laparoscopii diagnostice chiar de la inceputul anilor 60, la spitalul Giulesti.
Aparitia si dezvoltarea fibrelor optice si a luminii reci a permis in anii 80 efectuarea unui pas urias in laparoscopie, acest lucru permitand nu numai extinderea procedeelor terapeutice chirurgicale dar si inflorirea unei masive industrii specializate in manufacturarea instrumentelor laparoscopice.

Conditiile realizarii examenului laparoscopic
In primul rand trebuie subliniat faptul ca laparoscopia este o metoda de diagnostic care necesita abordare chirurgicala. Pacienta este informata în prealabil de acest lucru, de existenta posibila a unor complicatii, subliniindu-se posibilitatea convertirii interventiei laparoscopice într-o laparotomie clasica ori pe motiv de aparitie a vreunei complicatii ori datorita necesitatii îndeplinirii corespunzatoare a actului terapeutic, aceasta din urma fiind determinata de experienta si limitele chirurgului care va face operatia laparoscopica. In consecinta pregatirea pentru o asemenea procedura implica toate masurile luate ca si in cazurile de interventie chirurgicala clasica:
* internare in spital
* set complet de analize preoperatorii
* procedura se executa in blocul operator
* conditii de sterilitate adecvate
* anestezie generala cu intubatie oro-traheala (IOT)
* pozitionare specifica a pacientei pe masa de operatie
* instrumentar specific
* terapie intensiva postoperator
Dupa operatie pacienta poate pleca acasa (prin externare) chiar de a doua zi (este deci vorba de o asa numita “one day surgery”).
Alegerea momentului din perioada ciclului pacientei in care se va efectua procedura depinde de obiectivele acestei interventii: in cazul unui bilant hipofertil al cuplului, perioada imediat post-ovulatorie permite verificarea prezentei corpului galben si a cicatriciei de expulzare a ovulului. Laparoscopia, fiind efectuata înaintea implantarii eventuale a embrionului, nu compromite dezvoltarea ulterioara a sarcinii. In cazul cand cuplul se adreseaza chirurgului pentru a rezolva problema unei sterilitati de cauza cel mai probabil tubara, momentul optim este cel dinainte de ovulatie, cand cu siguranta nu exista o sarcina ce poate fi compromisa prin metodele de diagnostic pentru permeabilitate tubara.
Interventia se va desfasura obligatoriu sub anestezie generala cu IOT. Operatorul trebuie sa fie familiarizat cu cazul si cu formele de manifestare fiziopatologica si morfopatologica ale bolilor ce conduc la sterilitate pentru a fi capabil de a adopta imediat o strategie terapeutica adecvata în functie de descoperirile facute în cursul laparoscopiei. Instrumentarul trebuie sa fie de asemenea adecvat.

Instrumentele
În ziua de astazi laparoscopia se desfasoara în conditii de vizualizare perfecte gratie aparaturii video de ultima generatie cu camere digitale 3CC, sistemelor optice care permit o focalizare pâna la vizualizarea aproape desavârsita a detaliilor foarte fine, precum si datorita sistemelor moderne de procesare a imaginilor, toate acestea conferind o imagine video de mare calitate.
O interventie laparoscopica diagnostica necesita urmatoarele aparate si instrumente:
* insuflator electronic de gaz
* sursa de lumina rece cu un bec de 300W de xenon
* camera video de inalta rezolutie (cu triplu cip)
* monitor TV de inalta rezolutie
* aspirator/irigator electronic
* ac Veress
* telescop de 10 mm
* cablu optic flexibil care conecteaza telescopul cu sursa de lumina rece
* trocare de 5 si 10 mm
Instrumentarul anex trebuie bine ales pentru a facilita realizarea dezideratului de a putea pune un diagnostic precis, si anume:
* manipulatoare uterine
* probe
* pense de prehensiune, de biopsiere si disectoare
* instrumente folosite pentru vaporizare sau electrocoagulare
* instrumente pentru lavaj si aspirarea lichidelor
* modalitati de colorare a peritoneului, etc.
* instrumente de injectare transcervicala a substantelor colorate

Echipa operatorie
Laparoscopia este o procedura speciala care necesita personal medical de inalta specializare si experienta, obtinuta nu numai dupa efectuarea unor cursuri specifice si absolvirea unui examen de competenta, dar mai ales dupa realizarea a sute de astfel de proceduri. Spre deosebire de chirurgia clasica, deschisa, in care exista un operator principal care poate fi un “factotum” (adica poate realiza tehnica chirurgicala fara a fi nevoit sa se bazeze prea mult pe ajutoarele sale), laparoscopia este o interventie de “echipa”, in care este tot atat de importanta “mana intai” cat si “mana a doua”, uneori cele doua roluri putandu-se schimba. In general echipa operatorie este formata dintr-un chirurg care dirijeaza strategia interventiei, un al doilea chirurg care in laparoscopia diagnostica are rolul de a pune in evidenta cat mai favorabil diferitele aspecte (parti) ale organelor inspectate, si un al treilea medic (sau asistenta) care manuieste camera cu ajutorul careia se vizualizeaza cavitatea peritoneala. Chirurgul principal sta in stanga pacientei, ajutorul in dreapta acesteia iar cel ce sta la camera se va plasa de obicei langa ajutor, spre capul pacientei.
Toate imaginile sunt vizualizate pe un monitor aflat spre picioarele pacientei, situat pe un troliu special unde se mai afla si celelalte aparate specifice laparoscopiei.

Camera de lucru
Laparoscopia consta in mare in vizualizarea cavitatii peritoneale cu ajutorul unei camere video prin intermediul unui telescop, dupa realizarea unei “camere de lucru” in interiorul cavitatii abdominale a pacientei, prin elevarea peretelui abdominal. Acest ultim deziderat se poate realiza prin doua metode:
* insuflarea unui gaz inert (bioxid de carbon) in interiorul cavitatii peritoneale care se destinde, departand astfel peretele abdominal (situat anterior) de continutul cavitatii abdominale
* ridicarea peretelui abdominal cu ajutorul unui elevator sau “lift” special, metoda denumita “gasless“ (fara gaz), care de asemenea permite realizarea unei camere suficiente de lucru.
Bineinteles ca fiecare metoda are partizanii si oponentii ei, dar in mare cel mai des se foloseste metoda insuflarii de gaz, care are drept avantaje realizarea camerei de lucru in mod foarte facil si foarte rapid, dar si faptul ca permite o buna vizualizare a organelor interne. Ca dezavantaj este de semnalat faptul ca CO2, fiind un gaz care in organismul uman este “considerat” un deseu al metabolismului, poate sa dea tulburari respiratorii si cardiace la persoanele mai in varsta. De asemenea presiunea exercitata de gaz ca sa destinda peretele abdominal va afecta si excursiile diafragmatice si implicit respiratia pacientului in timpul operatiei.
Tehnic vorbind, camera de lucru in laparoscopia cu gaz (pneumoperitoneul), se obtine facandu-se o mica incizie transversala de cca 10 mm in plica ombilicala, prin care se introduce un ac special, cu protectie, acul Veress, care se cupleaza la capatul exterior cu un insuflator de gaz prin intermediul unui tub flexibil. Acesta va introduce in cavitatea abdominala, sub control electronic, o cantitate suficienta de gaz incat sa destinda peretele abdominal, in general o presiune de 12 atm fiind cea considerata standard.

Afectiuni ce pot fi diagnosticate prin laparoscopie
Cu ajutorul laparoscopiei se poate vizualiza cu mare acuratete toata cavitatea pritoneala. Vizualizarea pelvisului trebuie facuta metodic si sistematic. Fundul de sac anterior, uterul, fundul de sac Douglas, trompele, cele doua fete ale ovarului, sigmoidul, cele doua loje parietocolice, ficatul, diafragmul, toate trebuiesc explorate cu minutiozitate.
Aspectul peritoneului trebuie evaluat în detaliu în ceea ce priveste stralucirea sa, vascularizatia sa si structura sa.
Lichidul colectat în sacul Douglas trebuie de asemenea evaluat în ceea ce priveste volumul sau, aspectul si mai ales trebuie recoltat pentru a putea fi supus unor analize imunologice si histochimice specifice.
Fiecare organ în parte trebuie mobilizat si palpat cu ajutorul unor probe speciale, care pot fi folosite si în palparea peritoneului, a fundului de sac Douglas si a ligamentului lat, care de asemenea trebuiesc verificate.
Ureterele si vezica sunt de asemenea explorate în partile lor subperitoneale accesibile.
(Informatiile sunt luate de pe site-ul domnului dr Tutunaru.)

Pentru aspirantele la care au suferit aceasta interventie...putina "hrana pentru suflet" :

Gravidute dupa laparoscopie 1
Gravidute dupa laparoscopie 2


Multa bafta tuturor fetelor care urmeaza sa faca aceasta interventie! Dumnezeu sa ne ajute sa obtinem rezultate bune!
Felicitari pentru curaj celor care au trecut prin aceasta experienta si refacere usoara!



Babyboom...vino la mami...acum

adinutapop spune:

Felicitari,NicoleLi!
Sa dea Dumnezeu sa ai o sarcina fara probleme si un bebelus sanatos!

Bccami, succes la HSG!
Te rog, spune-mi ti-a dat dr. sa faci niste analize inainte? Ce anume?

nicoleLi spune:

cami eu la HSG la municipal mi-au facut niste analize inainte, habar n-am ce, imi iesisera bine, la Medlife au zis ca daca am mai facut una si n-au fost probleme nu mai e nevoie sa fac iar...pe mine m-au pus sa sun in prima zi pentru programare, m-au intrebat cat ma tine de obicei sangerarea, le-am zis 3-4 zile max si au mai adaugat ei inca 3 zile si s-au uitat dupa ziua respectiva sa vada cand e doc libera...si am facut in ziua 8; nu stiu daca se poate face peste sangerare...ei fixeaza instrumentul de col si pe urma substanta ajunge in uter si apoi in trompe si se scurge in abdomen un pic, daca tu ai sangerare, bucatele de endometru nu se transporta cu substanta in trompe? eu citisem de endometrioza ca asta inseamna...portiuni de tesut endom. aparut in alte parti unde n-ar fi trebuit sa fie...dar nu stiu daca se formeaza el acolo sau e transportat
eu zic sa nu-ti faci probleme ca daca doc zice ca nu se poate te reprogrameaza sapt viitoare
si inca un sfat...citisem si am facut la primul Hsg si la al doilea n-am tinut cont si mi-au iesit cu niste buline filmele si doc mi-a zis ca e din cauza ca am intestinul plin...la primul am luat seara laxativ si m-am golit noaptea ...la al doilea am uitat, mi-am adus aminte abia cand a zis doc ce-i cu petele de pe HSG
in rest multa bafta si sa nu-ti fie frica, e o procedura cam ciudata...dar trece repede si rezultatul conteaza

bccami spune:

As vrea sa fac maine,sa nu mai tb sa aman . Eu fac la Giulesti si m-am programat de saptamana trecuta.
M-a intrebat doar daca sunt alergica la iod, in rest nimic, de nici o analiza. Eu am facut analize dar mai demult.
Oricum, inainte sa merg la HSG trec pe la dl dr. I si el imi va spune ce trebuie facut.
Ce sa fac si eu daca asa e menstruatia asta a mea!?
Off, sper sa treaca pana maine

Va pup si ne auzim maine

Zuzet spune:

NicoleLi, felicitari pentru noua inimioara. Sa creasca mare la caldurica.

nicoleLi spune:

Multumim pt urari, fetele
ceva vesti de la cami?

bccami spune:

Offff fetelor sunt atat de suparata de nici nu pot exprima in cuvinte.
Rezultatul HCG a fost - recomandare FIV. nu laparoscopic, nu nimic - FIV. Trompa dreapta nu s-a vazut deloc iar stanga e varza - foarte putin permeabila, opturata. Dl dr I I asa mi-a zis - dupa ce se vede pe film nu poate face mare lucru laparoscopic.
Ma ingrozeste ideea. eram atat de optimista si increzatoare.
Nu stiu ce sa fac? incotro s-o apuc?
Dr Ion Ionut face FIV la Giulesti? Pe cine imi recomandati?
Unde sa ma duc - la Giulesti, la privat? Unde?
Sunt atat de dezamagita, atat de deprimata...increderea mea e la pamant.
As incerca inainte de FIV un laparo. Poate exista o sansa
Si de la ce se infunda trompele astea? Acum 4 ani mi-a iesit bine HCG. Si dupa care n-am avut nici o infectie de care sa stiu. Daca n-am mai fost eu la medic?! Inseamna ca tb sa ma indoiesc de competenta medicilor la care am fost si a rezultatelor de la analize (lama, Papanicolau...). Nici sa raceli (jos) nu am avut. De la ce sa fie? Candida am avut dar intotdeauna m-am tratat. Simptome pt alte infectii nu am avut.......

ma rog la DD sa ma ierte pt greselile mele si sa-mi dea putere si prunci sanatosi

racheel spune:

bccami, imi pare atat de rau pentru vestea primita
Intra la topicul FIV si citeste acolo capitolele.Tu te hotarasti unde sa faci procedura.

Cu ajutorul, Bunului Dumnezeu, Sfantului Nectarie, Sfintilor Parinti Ioachim si Ana si Preasfintei Nascatoare de Dumnezeu Izbavitoarea sunt 21+ cu Anastasia-Maria
Doamne, ajuta-ne in continuare!

lavi02 spune:

Cami si mie imi pare rau de vestea primita!
daca nu esti impacata mai mergi si la alt dr cu rezultatul de la HCG (eu am mare incredere in dr Ion, chiar se pricepe la laparoscopie si chirurgie, dar daca nu esti impacata poti cere si alta parere). Dr Ion nu face FIV din cate stiu eu.

bccami spune:

Si eu am o parere f buna despre el. e un medic de pus la rana.
interventia nu mi-a facut-o el ci o radioloaga, n-am retinut numele, ceva cu L.., oricum m-au chinuit ceva. au intrat, au iesit de cel putin 3 ori.
nu stiu...as incerca o laparo. si-asa am ovarele micropolichistice si poate se rezolva ceva macar cu trompa stanga.
nu mai stiu nici eu. am atatea intrebari fara raspuns.
as mai merge la el sa-l mai intreb cate ceva dar nu stiu cat timp are sa-mi acorde, ca e f aglomerat si mereu pe fuga

nicoleLi spune:

Buna cami, imi pare rau de vesti dar o sa vezi ca o sa se termine cu bine
La noi a fost cam tot la fel povestea, am mai scris ca mie mi-au iesit prost HSG-urile si dupa al doilea, am stat si am vb cu dr Albu, ne-a zis ca singura care mai e de incercat inainte de FIV este laparoscopia, ne-a zis ca suntem perfecti pentru FIV si ca sigur o sa reusim din prima. Din fericire rezultatul de la laparoscopie a fost neasteptat, nu credeam ca o sa reuseasca sa-mi repare ceva. Noi stransesem banii de FIV si eram hotarati sa facem la el, la Medlife, acum in mai-iunie; am citit foarte mult atunci despre FIV si aici ni s-a parut cel mai potrivit pt noi; eu as zice daca vrei sa te duci la o consultatie la el cu HSG-ul si sa vezi daca si el zice ca laparoscopia n-ar avea nici o sansa; noi am fost la Grivita, nu stiu daca mai are in alta parte, consultatia a fost 60 ron, cu eco a fost mai mult dar nu mai stiu cat; atunci de Giulesti si de Promed am citit mai multe de rau, ca nu se ocupa cu atentie, ca nu au grija de embrioni, ca te chinuie cand recolteaza ovocitele, ca nu au grija ce stimulare iti da si nu te cheama in fiecare zi la monitorizare, adica nu au mare grija nici de femei nici de embrioni; noi ne impacasem cu ideea de fiv, sotul meu deja zicea ca sigur ne ies gemeni dupa fiv