Sindromul de hipercoagulabilitate (si sarcina?)
Raspunsuri - Pagina 8
monip spune:
Felicitari Bestutza pt sarcina! Si nu te mai framanta atata cu analizele - o sa-ti faca rau!
Ideea e ca vroiam sa-ti spun sa nu-ti pui prea multe sperante in ce zice medicul ginecolog in legatura cu APS - nu e chiar specialitatea lor si ei nu se baga sa infirme sau sa confirme un diagnostic pus de un dr de specialitate; cel mai probabil o sa te trimita la Fundeni. Pana la urma e doar o injectie - nu-i asa? Nu te mai gandi la cazurile de coma - de unde stim noi cum s-a ajuns acolo de fapt?Si eu am auzit de un caz recent al unei tipe care la 19 ani a facut tromboflebita pe artera femurala - cica e caz f grav; am intrebat daca are sindrom antifosfolipidic si mi s-a raspuns ca nu , dar combinatia 2 pachete tigari pe zi + anticonceptionale si se pare ceva droguri au dus-o la asta.Deci nu poti sa stii niciodata care e cazul concret. Si mie mi-au zis toti doctorii ca daca faci tratament si se urmareste atent sarcina nu vor fi probleme.
Curaj
monip spune:
Am uitat sa-ti spun de sindrom: asta e o boala autoimuna, adica organismul produce anticorpi impotriva propriilor sale celule; in cazul nostru, desi am inteles ca inca nu s-a putut explica legatura, anticorpii fac ca sangele sa se coaguleze mai repede decat normal;chestia asta nu se schimba - daca nu se fac excese, ex fumat, anumite tipuri de anticonceptionale ,poti trai bine mersi fara sa patesti nimic (eventual luind aspirina).Mie mi s-a pus diagnostic de APS pozitiv dupa rezultatele a 3 analize: anticorpi anticardiolipinici, anticoagulant lupic si AC beta2 glicoproteine. Ultimele 2 au fost pozitive .
BESTUTZA spune:
Azi am foat un pic mai linistita pentru ca m-am m luat cu alte treburi, legate de sfarsitul de an scolar si aproape am uitat de asta! Beau ceaiurile mele in continuare ma studiez atent daca mai apre vreo durere de cap si gata! Am visat azi noapte tot felul de copii anormali! Asdta mi se trage de la nebunia ce m-a cuprins ! Exact asa e Moni, la urma urmei e doar o injectie! Si gata! Ce mai atata nebunie ! Ideea e macar un timp sa ma lase fara! Trebuie sa ajung la Fundeni desi imi trebuie mare efort de vointa!!Dar nu stiu cum sa fac: sa mer intai la Fundeni si pe urma la Anca sau invers?
Moni, adica tu nu ai prezenti anticorpii anticardiolipinici? Anca mi-a spus ca prezenta lor duce la investigatii suplimentare! Cand zic si eu ca am terminat atunci e mai complicat!Va si te pup
monip spune:
Dr. Anca trebuie sa-ti dea trimitere pt. Fundeni! Si sa-l intrebi neaparat daca nu trebuie sa iei si aspirina pana ajungi la analize!
Da, la mine anticorpii anticardiolipinici au iesit negativi; sincer nu stiu exact ce e cu ei si nu vreau sa spun prostii.
BESTUTZA spune:
Ma duc un pic afara ca iar m-am speriat! Am gasit iar niste articolde si bineinteles ca am citit! Dar cred ca le le-ati citit si voi! HJAi ca mai vorbim!
Sinonime: Sindromul Hughes (denumit după cel care l-a descris pentru prima dată în 1983). Sindromul antifosfolipidic este o boală autoimună caracterizată prin asocierea trombozelor multiple la orice nivel vascular (atât arteriale cât și venoase), a avorturilor spontane recurente cu prezența anticorpilor antifosfolipidici (anticoagulantul lupic, anticorpi anti cardiolipină) și uneori trombocitopenie. Poate evolua cu aceleași manifestări clinice și paraclinice ca boală unică (sindrom primar), sau asociat altor boli autoimune (sindrom antifosfolipidic secundar). Pentru acesta din urmă cea mai frecventă asociere este cu lupusul eritematos sistemic în condițiile în care jumătate din pacienții cu această boală au anticorpi antifosfolipidici pozitivi în titruri mari. De altfel prezența lor a fost introdusă recent între criteriile de diagnostic ale lupusului (la capitolul modificări imunologice). Mai poate fi întâlnit și în alte boli autoimune, infecții bacteriene și virale, neoplazii, post administrări medicamentoase.
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
Criterii clinice:
1. Una sau mai multe tromboze vasculare (arteriale, venoase sau ale vaselor mici) în orice țesut sau organ, comfirmate imagistic sau histopatologic în absența semnelor de inflamație ale peretelui vascular
2. Patologie de gestație:
a)unul sau mai multe decese ale unui făt morfologic normal după 10 săptămâni de gestație
b) una sau mai multe nașteri premature ale unui făt morfologic normal după cea de-a 34-a săptămână de gestație datorită preeclampsiei, eclampsiei sau insuficienței placentare
c) trei sau mai multe avorturi spontane consecutive înainte de cea de-a 10-a săptămână de gestație (după excluderea anomaliilor anatomice sau hormonale materne și a cauzelor cromozomiale)
Criterii de laborator:
1. Prezența Anticorpilor anticardiolipină de tip Ig.G și/sau Ig.M în titruri medii sau mari la două sau mai multe determinări efectuate la cel puțin 6 săptămâni distanță una de cealaltă, determinați prin test ELISA
2. Prezența Anticoagulantului lupic la două sau mai multe determinări efectuate la cel puțin 6 săptămâni distanță una de cealaltă
Diagnosticul pozitiv poate fi stabilit dacă sunt îndeplinite minim un criteriu clinic și unul paraclinic. Anticorpii antifosfolipidici reprezintă un grup heterogen de anticorpi care se leagă de proteinele plasmatice având o afinitate crescută pentru fosfolipidele de membrană. Sunt reprezentați în principal de Anticorpii anticardiolipină, Anticoagulantul lupic, Anticorpii anti b2-glicoproteina I. Pot fi întâlniți la aproximativ 5% din populația sănătoasă. Incidența crește cu vârsta însă prezența lor se asociază de regulă unei stimulări imune cronice. Studiile efectuate pe femei cu avorturi spontane recurente i-au identificat la aproximativ 15% dintre acestea.
Principalele condiții asociate cu nivele crescute ale acestor anticorpi sunt listate în Tabelul 1.
Primii anticorpi antifosfolipidici au fost detectați la începutul secolului la pacienții cu sifilis. Era vorba de anticorpi care reacționau cu extrase din inimă bovină identificate ulterior ca și cardiolipină. Aceste observații au stat la baza testului de screening VDRL (Veneral Disease Research Laboratories), test care măsoară aglutinarea particulelor lipidice care conțin colesterol și cardiolipină încărcată negativ. Ulterior testarea masivă pentru infecția spirochetică a dus la observația că mulți pacienți cu lupus eritematos sistemic au pozitivă această explorare fără a avea și alte stigmate de sifilis. Anticorpii anticardiolipină se leagă de cardiolipină și determină aglutinare similară cu cea de la pacienții cu lues. În anii 90 s-a descoperit că anumiți anticorpi anticardiolipină necesită prezența unei proteine plasmatice care leagă fosfolipide (b2 glicoproteina I) pentru a putea lega cardiolipina. Acești anticorpi sunt cei întâlniți la pacienții cu sindrom antifosfolipidic și lupus dar nu și la cei cu sifilis sau alte boli infecțioase. Sunt detectați prin metode imunologice de tip ELISA (Enzyme- Linked Immunosorbent Assay) pentru izotipurile IgG, IgM și IgA în prezența serului bovin cu b2 glicoproteina I. Specificitatea lor pentru sindromul antifosfolipidic crește cu titrul și este mai mare pentru cei de tip IgG decât
pentru cei de tip IgM. Anticorpii anti b2 glicoproteina I sunt determinați tot prin ELISA. b2 glicoproteina I, denumită și apolipoproteina H este o proteină care se leagă de substanțele anionice și inhibă calea coagulării intrinsece, activitatea protrombinazei și agregarea trombocitară dependentă de adenozin difosfat, având în acest fel efect anticoagulant. Spre deosebire de ceilalți anticorpi antifosfolipidici descriși mai sus, anticoagulantul lupic este identificat algoritmic prin teste de coagulare în care prelungește timpii de coagulare. (Tabel 2) În general anticoagulantul lupic este mai specific pentru sindromul antifosfolipidic iar anticorpii anticardilipină sunt mai sensibili.
MANIFESTĂRI CLINICE: Deși evenimentele trombotice reprezintă cele mai cunoscute manifestări ale sindromului antifosfolipidic, nu se cunoaște încă o explicație clară pentru modalitatea de producere a acestora. Au fost emise diferite teorii cum ar fi inhibiția căii anticoagulante dependente de proteina C sau activarea celulelor endoteliale cu creșterea activității moleculelor de adeziune. Deoarece multe din antigenele țintă pentru anticorpii antifosfolipidici sunt implicate în cascada coagulării este posibil ca aceștia să interfere cu coagularea normală. O altă ipoteză se axează pe injuria oxidativă a endoteliului vascular consecutiv observației că autoanticorpii anti LDL (low density lipoprotein) apar în asociație cu anticorpii antifosfolipidici iar o parte din anticorpii anticardiolipină reacționează încrucișat cu LDL oxidat. Astfel, LDL oxidat, cunoscut a avea un rol major în ateroscleroză, este preluat de macrofage cu activare consecutivă a acestora și lezare a celulelor endoteliale.
Trombozele arteriale și venoase se pot produce la orice nivel astfel încât tabloul de prezentare al sindromului este foarte variat. Cel mai des trombozele se produc la nivel venos. Este vorba în special de tromboze venoase profunde ale membrelor inferioare, frecvent bilaterale, uneori însoțite de tromboflebite superficiale. Se pot complica cu embolii pulmonare și infarcte la mai mult de o treime din pacienți. Au fost descrise și tromboze pulmonare in situ recurente care pot contribui la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare (întâlnită la 5% din pacienți). Ocluziile venoase pot apărea și la nivelul venelor mari (vena cavă inferioară și superioară) sau mijlocii (axilare, subclavii, hepatice cu producerea sindromului Budd-Chiari, mezenterice, renale etc). Cel mai frecvent trombozele arteriale se produc la nivel cerebral sau coronarian. Ca și pentru trombozele venoase, o caracteristică a trombozelor arteriale este recurența lor frecvent cu aceeași localizare.
Manifestările neurologice sunt foarte frecvent întâlnite și extrem de variate: atacuri ischemice tranzitorii, neuropatii optice ischemice, pierderea auzului, choree sau sindroame spinale de tipul mielopatiei transeverse. Ocluziile multiple ale vaselor mici pot induce demență sau encefalopatie acută ischemică.
Afectarea renală poate apărea datorită microangiopatiei trombotice prin afectarea arterelor interlobulare, arteriolelor și capilarelor glomerulare cu simptomatologie asemănătoare sindromului hemolitic-uremic, dar și prin infarcte sau tromboze de arteră renală complicate cu hipertensiune arterială secundară sau insuficiență renală. Pacienții cu sindrom antifosfolipidic evoluează foarte frecvent cu afectare cardiacă exprimată atât prin infarcte miocardice dar și valvulopatii în special mitrale și aortice (apariția vegetațiilor valvulare nu are însă o explicație foarte clară), tromboză intracavitară sau cardiomiopatie. Prezența anticorpilor antifosfolipidici a fost asociată cu o multitudine de modificări cutanate cum ar fi livedo reticularis, purpura trombotică trombocitopenică, necroze cutanate, gangrene digitale, hemoragii subunghiale.
Patologia obstetricală, inclusă de altfel între criteriile clinice de diagnostic, reprezintă o caracteristică importantă a sindromului antifosfolipidic. Statistic 15% din femeile cu avorturi spontane recurente prezintă nivele crescute ale anticorpilor antifosfolipidici. Deși cel mai des avorturile apar în trimestrul doi sau trei de sarcină ele pot fi întâlnite în orice moment de evoluție. Cauza este tromboza vaselor placentare. Fătul avortat este în general mai mic decât vârsta sarcinii dar fără malformații. Deoarece anticorpii anticardiolipină de tip Ig G pot trece de bariera utero-placentară se pot întâlni și tromboze neonatale. Complicațiile materne sunt reprezentate de preeclamsie și eclamsie.
Manifestările hematologice sunt dominate de trombocitopenie de
regulă moderată, cu valori între 75- 130000/mm3. În general nu asociază hemoragii. Valori foarte scăzute ale trombocitelor se pot întâlni în sindromul antifosfolipidic catastrofic și în purpura trombotică trombocitopenică. Tratamentul cu heparină poate contribui suplimentar la scăderea plachetelor. Mai pot fi identificate anemie hemolytică autoimună cu test Coombs pozitiv și neutropenie.
O complicație de temut este sindromul antifosfolipidic catastrofic definit ca apariția de tromboze multiple la nivelul vaselor medii și mici cu afectarea a trei sau mai multe organe în decursul a câtorva zile. În acest caz organul cel mai frecvent afectat este rinichiul (80% din cazuri), urmat de pulmon, sistemul nervos central, inimă și piele. Manifestările mimează sindromul de coagulare intravasculară diseminată. Se asociază cu o mortalitate crescută. Apariția lui este în general precipitată de intervenții chirurgicale, infecții de căi aeriene superioare, administrări de medicamente (anticoncepț ionale orale) sau întreruperea terapiei anticoagulante orale. Se asociază cu nivele crescute ale anticorpilor anticardiolipină de tip IgG sau ale anticoagulantului lupic.
TRATAMENT: Evenimentele trombotice impun un tratament antitrombotic urmat de profilaxia eventualelor tromboze ulterioare precum și asocierea unei terapii care vizează reducerea titrului anticorpilor. Evenimentele trombotice se tratează similar cu cele de alte etiologii. Au fost situații care au identificat un beneficiu mult mai mic în cazul folosirii heparinelor cu greutate moleculară mică, astfel încât se preferă utilizarea heparinei nefracționate. Deoarece riscul de recurență pentru un pacient care deja a avut un episod trombotic variază între 40 și 70% cei mai mulți indivizi necesită anticoagulare pe tot parcursul vieții. Pot fi folosite anticoagulante orale (warfarină, acenocumarol) sub controlul INR cu menținerea acestuia cât mai aproape de 3 (un INR sub 2,6 se asociază încă cu risc de tromboză). Există studii care recomandă și nivele mai mari însă raportul risc hemoragic-beneficiu este incert. Se pot asocia doze mici antiplachetare (75mg) de aspirină. Terapia antiagregantă singură are un beneficiu redus. Pentru Clopidogrel sau alte medicamente antiplachetare noi nu există studii. Este recomandată inițierea tratamentului anticoagulant oral sub heparinoterapie inițială. Oprirea tratamentului necesită precauț ie deoarece poate precipita apariția sindromului antifosfolipidic catastrofic. Femeile cu sindrom antifosfolipidic și antecedente de avort spontan necesită tratament continuu pe tot parcursul sarcinii cu heparină nefracționată asociată dozelor antiplachetare de aspirină. Heparina se oprește înainte de naștere și apoi se continuă încă 6- 12 săptămâni post partum. Folosirea anticoagulantelor orale nu este recomandată datorită asocierii malformațiilor fetale (sindromul Conradi- condrodisplazia punctata).
Corticosteroizii și medicația imunosupresivă de tipul ciclofosfamidei nu s-au dovedit eficace la pacienții cu sindrom antifosfolipidic primar. În ciuda eficienței cunoscute a acestor medicamente la pacienții cu lupus eritematos sistemic, nivelul anticorpilor antifosfolipidici și statusul de hipercoagulabilitate par să nu fie influenț ate. Administrarea antimalaricelor de sinteză (Hidroxiclorochină) inițial în doze de 400mg/zi, ulterior 200mg/zi, cu monitorizare oftalmologică, este folosită la pacienții corect anticoagulați care continuă să aibă episoade trombotice. Acest medicament pare a interveni în controlul inflamației proaterogene prin stabilizarea membranelor lizozomale la nivelul endoteliului sau prin medierea interacțiunilor acestuia. Efectul este mai mare la pacienții cu sindrom antifosfolipidic secundar în cadrul lupusului eritematos sistemic. La pacienții asimptomatici cu anticorpi antifosfolipidici în titruri mici terapia profilactică nu este recomandată. Trebuie însă eliminați ceilalți factori de risc pentru tromboze. Nu trebuie uitată nici ateroscleroza având în vedere rolul injuriei vasculare în apariția trombozelor și ipoteza asocierii anticorpilor antifosfolipidici cu LDL oxidat.
PROGNOSTICUL: foarte variat. Există astfel indivizi cu nivele crescute de anticorpi care nu fac nici un episod trombotic în cursul vieții. Pe de altă, parte incidența trombozelor și a avorturilor scade destul de mult la cei corect tratați. Evoluție de obicei infaustă se întâlnește la pacienții cu sindrom antifosfolipidic catastrofic. Maxim 10% din bolnavii cu sindrom antifosfolipidic primar pot evolua în decurs de 10 ani către lupus eritematos sistemic.
Dr. Daniela Opriș
Clinica de Medicină Internă și Reumatologie, Sp. Clinic "Sf. Maria"-UMF "Carol Davila
kita spune:
Multumesc mult pentru ce ai postat mai sus Bestuza, eu nu gasisesm nimic despre anticorpii anticardiolipina, de fapt nici nu am cautat pe Net decat despre anticoagulantul lupic.
Ai cumva idee daca ai un tip de anticorp (anticoagulantul lupic) il ai obligatoriu si pe celalalt (anticorpii anticardiolipina)?
Si inca ceva!
Mie mi s-a spus ca injectiile cu Clexane se fac pe toata perioada sarcinii si in perioada de alaptare (ma rog pana la prima menstra de dupa sarcina), pe cand in ceea ce ai postat tu scrie ca heparina se opreste in administrare inainte de nastere, insa nu se spune si cam cu cat timp.
Alina
monip spune:
Bestutza nu te mai framanta atat, fa-o de dragul celor 2 liniute! Nu o sa te ajute cu nimic, dimpotriva! Gandeste pozitiv! Sa ne povestesti ce ai facut la doctor!
Kita, dupa cum am mai scris, eu am anticoagulant lupic pozitiv, dar anticorpii anticardiolipinici sunt negativi.
Multa bafta!
BESTUTZA spune:
NU stiu ! Asa credeam ca sunt dependenti unii de altii dar se pare ca nu si moni e exempul cel mai bun!Ma pregatesc pentru maaine si cred ca de stres m-a apucat vreun sfert de ora durerea de cap! M-am si speriat ! V-am spus ca o lasasem moale cu durerile astea , sar dupa ce m0am calmat s-a calmat si capul! Doamne in ce tensiune traiesc! Sper ca rezultatul de maine sa ma faca mai optimista si mai increzatoare!Altfel e de rau! Va pup si maine seara asteptati-ma cu vesti!
Zadi spune:
Buna dimineata tuturor.
Am fost foarte ocupata cu un targ toata saptamana si de aceea nu v-am mai scris.
De la statul in picioare, desi am incercat sa ma protejez, mi s-au spart niste vase de sange pe picior si ma dor cumplit. NU FACETI CA MINE !!!!
Saptamana trecuta joi l-am vazut pe bebe la echo. Nici nu mai stiu daca am apucat sa va povestesc.
E foarte dragut (a) si foarte mic - depa UM sunt in saptamna 14 dar bebe joi avea 10 sapt. si 4 zile. are capsor, manute, picioruse, nas, ochi si tot restul. A fost foarte emotionant si sentimentul este extraordinar. Bebe este bine si jucaus. Am un hematom in insertia condala a placentei de aproape 3 cm, insa Dr. Badiu spune ca nu ne facem probleme pentru moment. Important este tratamentul cu Clexane.
Va pup.
Zadi
BESTUTZA spune:
Am plans de m-am umflat ! Se pare ca o sa incep si eu injectiile ! In sufletul meu cred ca e si altceva! Mi-a dat de facut clexane 0,40 si mi-a zis ca nu mai are rost sa merg la fundeni!Sunt cam perplexa! Eu stiu de la voi ca sunteti monitorizate permanent! MA duc maine la Fundeni sa vedem ce zice si na doctor! Va pup si mai vorbim!