Laparoscopia/aderente

Maine ma operez din nou (mi-e mai frica decat prima data), laparoscopic, pentru ca mi-au reaparut aderetele, iar daca prima data totul era strangulat de ele, acum, se pare ca s-au instalat bine-mersi la inceputul trompelor. Din aceasta cauza am scris si despre trompe la cauzele sterilitatii (mai spre sfarsit). Prima operatie am facut-o in 2001.
Cert este ca am incercat sa inteleg multe si mi-am pus urmatoarele intrebari:"de ce" si "cum".
Am cautat raspunsuri si va scriu si voua ce am gasit, sperand ca va fi de folos fetelor care vor trece prin asa ceva.
De aceea, rog moderatorii, sa nu-l stearga.
Sa-mi tineti pumnii!
Va pe toate

Diagnostic - Laparoscopia

Introducere
Desi pare neverosimil, Laparoscopia nu este o metoda de diagnostic chiar asa de noua cum vi se pare multora dintre voi. In fapt ea a implinit de curand respectabila varsta de 100 de ani, de cand s-a efectuat prima vizualizare a cavitatii peritoneale folosindu-se un telescop rudimentar si utilizand drept sursa de lumina un bec obisnuit. Inspectarea cavitatii peritoneale era facuta direct, chirurgul privind printr-un capat al telescopului exact ca printr-o luneta.
Perfectionarea sistemelor optice cu realizarea de telescoape performante a permis folosirea laparoscopiei ca metoda de diagnostic pe scara mai larga doar de prin anii 50. Este interesant ca la noi in tara s-au efectuat primele laparoscopii diagnostice chiar de la inceputul anilor 60, la spitalul Giulesti.
Aparitia si dezvoltarea fibrelor optice si a luminii reci a permis in anii 80 efectuarea unui pas urias in laparoscopie, acest lucru permitand nu numai extinderea procedeelor terapeutice chirurgicale dar si inflorirea unei masive industrii specializate in manufacturarea instrumentelor laparoscopice.
Conditiile realizarii examenului laparoscopic
In primul rand trebuie subliniat faptul ca laparoscopia este o metoda de diagnostic care necesita abordare chirurgicala. Pacienta este informata in prealabil de acest lucru, de existenta posibila a unor complicatii, subliniindu-se posibilitatea convertirii interventiei laparoscopice intr-o laparotomie clasica ori pe motiv de aparitie a vreunei complicatii ori datorita necesitatii indeplinirii corespunzatoare a actului terapeutic, aceasta din urma fiind determinata de experienta si limitele chirurgului care va face operatia laparoscopica. In consecinta pregatirea pentru o asemenea procedura implica toate masurile luate ca si in cazurile de interventie chirurgicala clasica:
- internare in spital
- set complet de analize preoperatorii
- procedura se executa in blocul operator
- conditii de sterilitate adecvate
- anestezie generala cu intubatie oro-traheala (IOT)
- pozitionare specifica a pacientei pe masa de operatie
- instrumentar specific
- terapie intensiva postoperator
Dupa operatie pacienta poate pleca acasa (prin externare) chiar de a doua zi (este deci vorba de o asa numita “one day surgery”).
Alegerea momentului din perioada ciclului pacientei in care se va efectua procedura depinde de obiectivele acestei interventii: in cazul unui bilant hipofertil al cuplului, perioada imediat post-ovulatorie permite verificarea prezentei corpului galben si a cicatriciei de expulzare a ovulului. Laparoscopia, fiind efectuata -naintea implantarii eventuale a embrionului, nu compromite dezvoltarea ulterioara a sarcinii. In cazul cand cuplul se adreseaza chirurgului pentru a rezolva problema unei sterilitati de cauza cel mai probabil tubara, momentul optim este cel dinainte de ovulatie, cand cu siguranta nu exista o sarcina ce poate fi compromisa prin metodele de diagnostic pentru permeabilitate tubara.
Interventia se va desfasura obligatoriu sub anestezie generala cu IOT. Operatorul trebuie sa fie familiarizat cu cazul si cu formele de manifestare fiziopatologica si morfopatologica ale bolilor ce conduc la sterilitate pentru a fi capabil de a adopta imediat o strategie terapeutica adecvata in functie de descoperirile facute in cursul laparoscopiei. Instrumentarul trebuie sa fie de asemenea adecvat.

Instrumentele
#206;n ziua de astazi laparoscopia se desfasoara in conditii de vizualizare perfecte gratie aparaturii video de ultima generatie cu camere digitale 3CC, sistemelor optice care permit o focalizare pana la vizualizarea aproape desavarsita a detaliilor foarte fine, precum si datorita sistemelor moderne de procesare a imaginilor, toate acestea conferind o imagine video de mare calitate.
O interventie laparoscopica diagnostica necesita urmatoarele aparate si instrumente:
- insuflator electronic de gaz
- sursa de lumina rece cu un bec de 300W de xenon
- camera video de inalta rezolutie (cu triplu cip)
- monitor TV de inalta rezolutie
- aspirator/irigator electronic
- ac Veress
- telescop de 10 mm
- cablu optic flexibil care conecteaza telescopul cu sursa de lumina rece
- trocare de 5 si 10 mm
Instrumentarul anex trebuie bine ales pentru a facilita realizarea dezideratului de a putea pune un diagnostic precis, si anume:
- manipulatoare uterine
- probe
- pense de prehensiune, de biopsiere si disectoare
- instrumente folosite pentru vaporizare sau electrocoagulare
- instrumente pentru lavaj si aspirarea lichidelor
- modalitati de colorare a peritoneului, etc.
- instrumente de injectare transcervicala a substantelor colorate

Echipa operatorie
Laparoscopia este o procedura speciala care necesita personal medical de inalta specializare si experienta, obtinuta nu numai dupa efectuarea unor cursuri specifice si absolvirea unui examen de competenta, dar mai ales dupa realizarea a sute de astfel de proceduri. Spre deosebire de chirurgia clasica, deschisa, in care exista un operator principal care poate fi un “factotum” (adica poate realiza tehnica chirurgicala fara a fi nevoit sa se bazeze prea mult pe ajutoarele sale), laparoscopia este o interventie de “echipa”, in care este tot atat de importanta “mana intai” cat si “mana a doua”, uneori cele doua roluri putandu-se schimba. In general echipa operatorie este formata dintr-un chirurg care dirijeaza strategia interventiei, un al doilea chirurg care in laparoscopia diagnostica are rolul de a pune in evidenta cat mai favorabil diferitele aspecte (parti) ale organelor inspectate, si un al treilea medic (sau asistenta) care manuieste camera cu ajutorul careia se vizualizeaza cavitatea peritoneala. Chirurgul principal sta in stanga pacientei, ajutorul in dreapta acesteia iar cel ce sta la camera se va plasa de obicei langa ajutor, spre capul pacientei.
Toate imaginile sunt vizualizate pe un monitor aflat spre picioarele pacientei, situat pe un troliu special unde se mai afla si celelalte aparate specifice laparoscopiei.

Camera de lucru
Laparoscopia consta in mare in vizualizarea cavitatii peritoneale cu ajutorul unei camere video prin intermediul unui telescop, dupa realizarea unei “camere de lucru” in interiorul cavitatii abdominale a pacientei, prin elevarea peretelui abdominal. Acest ultim deziderat se poate realiza prin doua metode:
- insuflarea unui gaz inert (bioxid de carbon) in interiorul cavitatii peritoneale care se destinde, departand astfel peretele abdominal (situat anterior) de continutul cavitatii abdominale
- ridicarea peretelui abdominal cu ajutorul unui elevator sau “lift” special, metoda denumita “gasless“ (fara gaz), care de asemenea permite realizarea unei camere suficiente de lucru.
Bineinteles ca fiecare metoda are partizanii si oponentii ei, dar in mare cel mai des se foloseste metoda insuflarii de gaz, care are drept avantaje realizarea camerei de lucru in mod foarte facil si foarte rapid, dar si faptul ca permite o buna vizualizare a organelor interne. Ca dezavantaj este de semnalat faptul ca CO2, fiind un gaz care in organismul uman este “considerat” un deseu al metabolismului, poate sa dea tulburari respiratorii si cardiace la persoanele mai in varsta. De asemenea presiunea exercitata de gaz ca sa destinda peretele abdominal va afecta si excursiile diafragmatice si implicit respiratia pacientului in timpul operatiei.
Tehnic vorbind, camera de lucru in laparoscopia cu gaz (pneumoperitoneul), se obtine facandu-se o mica incizie transversala de cca 10 mm in plica ombilicala, prin care se introduce un ac special, cu protectie, acul Veress, care se cupleaza la capatul exterior cu un insuflator de gaz prin intermediul unui tub flexibil. Acesta va introduce in cavitatea abdominala, sub control electronic, o cantitate suficienta de gaz incat sa destinda peretele abdominal, in general o presiune de 12 atm fiind cea considerata standard.
Conduita pe parcursul examinarii
Odata ce presiunea intraabdominala ajunge la 12 bari, se extrage acul Veress din incizia facuta si prin spatiul de 10mm se introduce un instrument folosit pentru a facilita accesul diferitelor instrumente in cavitatea peritoneala, care este o canula cu diametrul de 10mm cu pereti foarte subtiri, prevazuta cu o valva, prin care se introduce un trocar cu varf ascutit, care prin insurubare va strabate toate straturile peretelui abdominal si va patrunde in cavitatea peritoneala destinsa de gaz. Odata aceasta procedura realizata, se scoate din canula trocarul si prin canalul respectiv se introduce un telescop de 10mm care se va cupla cu o camera video si cu o sursa de lumina rece. Asadar inspectia cavitatii peritoneale se va face cu ajutorul acestui telescop si toate imaginile vor fi urmarite pe un monitor TV de inalta rezolutie.
Afectiuni ce pot fi diagnosticate prin laparoscopie
Cu ajutorul laparoscopiei se poate vizualiza cu mare acuratete toata cavitatea pritoneala. Vizualizarea pelvisului trebuie facuta metodic si sistematic. Fundul de sac anterior, uterul, fundul de sac Douglas, trompele, cele doua fete ale ovarului, sigmoidul, cele doua loje parietocolice, ficatul, diafragmul, toate trebuiesc explorate cu minutiozitate.
Aspectul peritoneului trebuie evaluat in detaliu in ceea ce priveste stralucirea sa, vascularizatia sa si structura sa.
Lichidul colectat in sacul Douglas trebuie de asemenea evaluat in ceea ce priveste volumul sau, aspectul si mai ales trebuie recoltat pentru a putea fi supus unor analize imunologice si histochimice specifice.
Fiecare organ in parte trebuie mobilizat si palpat cu ajutorul unor probe speciale, care pot fi folosite si in palparea peritoneului, a fundului de sac Douglas si a ligamentului lat, care de asemenea trebuiesc verificate.
Ureterele si vezica sunt de asemenea explorate in partile lor subperitoneale accesibile.

Uter
Inspectia uterului se face initial grosier, cand se pot descoperi diferite afectiuni precum nodulii fibromatosi sau defecte congenitale de formare a uterului.
Fibromul uterin. Se vizualizeaza in cazul foarte frecvent in care este situat subseros sau intramural.
Nodulii subserosi apar ca proeminente mai mult sau mai putin voluminoase, cu un contur regulat sau nu, cu o zona de implantare mai mare sau mai mica.
Nodulii intramurali pot fi vizualizati daca deformeaza suprafata exterioara a uterului sau daca sunt foarte voluminosi.
Ei pot avea diferite localizari, unele fara semnificatie altele cu profunde implicatii asupra fertilitatii pacientei. In general nodulii subserosi sunt inofensivi. Nu acelasi lucru se poate spune despre cei intramurali care se pot localiza in zone critice ale uterului. Astfel cele mai grave localizari sunt cele din vecinatatea insertiei trompei, blocand ostiul tubar sau comprimand pur si simplu trompa, interferand negativ cu procesul de fertilizare. Alte localizari cu prognostic sumbru sunt cele de la nivelul istmului uterin, care impiedica pasajul spermatozoizilor in cavitatea uterina. Un caz aparte il reprezinta vizualizarea la nivelul uterului a unei pleiade de mici noduli fibromatosi (uter fibromatos) care releva faptul ca defectul in mecanismul infertilitatii il reprezinta implantarea defectuoasa a embrionului.
Malformatii uterine. Una dintre cele mai mari surprize pe care le poate avea un chirurg ginecolog este constatarea unor anomalii de formare a uterului. Dintre cele amintite la capitolul cauze, prin laparoscopie se pot diagnostica ageneziile/hipoplaziile uterine (sindrom Rokitanski-Mayer-Kuster), uterul unicorn cu sau fara corn rudimentar, si malformatiile cu doua hemiutere (didelf sau cel bicorn). In general malformatiile implica corpul uterin dar aproape niciodata ovarele (care au origine embriologica diferita) care sunt de aspect normal, lucru deosebit de important in diferentierea de exemplu a sindromului Rokitanski de cel al ”testicolului feminizant”, care de asemenea se insoteste de lipsa organelor genitale interne (uter, trompe dar si a ovarelor!). De asemenea de cele mai multe ori trompele sunt absolut normale, existand chiar cazuri in care lipseste cu desavarsire uterul (Rokitanski) sau un hemiuter (uter unicorn) dar in care trompele (normale ca aspect) se insera pe minuscule rudimente de cornuri uterine.
Laparoscopia este importanta in diagnosticul diferential in cazurile de uter cu doua cavitati descoperite echografic, histeroscopic sau prin HSG (uter bicorn si uter septat). Astfel, desi la aceste proceduri apar doua cavitati, daca prin laparoscopie se demonstreaza ca exteriorul corpului uterin este normal inseamna ca este vorba despre un uter septat, si nu uter bicorn, care este format din doua hemiutere. Acest lucru este important deoarece din cele doua numai uterul septat beneficiaza de rezolvare chirurgicala.
Uter infantil. De multe ori se poate descoperi un uter absolut normal dezvoltat dar de dimensiuni foarte mici. Aceste situatii apar in sindroamele ce se insotesc de dezechilibre sau carente hormonale, cu insuficienta dezvoltare a caracterelor secundare feminine la pubertate (uter infantil, hipoplazie mamara, lipsa parului pubian si axilar, etc.). Este evident ca si o astfel de afectiune poate interfera cu procesul de fecundare sau de implantare a embrionului. De multe ori aceste cazuri sunt insotite de afectari ale dezvoltarii ovariene.
Diagnosticarea unor astfel de afectiuni uterine este extrem de utila in stabilirea unei strategii terapeutice ulterioare in vederea rezolvarii problemei infertilitatii. Este evident ca descoperirea unor probleme majore precum Sindromul Rokitanski, uterul infantil sau uterul polifibromatos nu vor beneficia absolut deloc de metodele ART (care necesita un uter capabil, cel putin din punct de vedere anatomic, sa gazduiasca o sarcina). In cazul acesta singurele doua alternative sunt mama surogat sau adoptia. Cazurile de uter unicorn cu un corn rudimentar trebuiesc rezolvate chirurgical prin distrugerea cornului accesor pentru a nu exista riscul unei sarcini care sa se implanteze la acel nivel si care sa produca ulterior ruptura acestuia cu consecinte dezastruoase.
Cazurile de uter bicorn mai blande sau cele care cu uter septat pot beneficia de chirurgia reconstructiva a cavitatii uterine cu formarea unei cavitati unice, mai mari.

Trompe
Evaluarea trompelor implica de obicei doua proceduri:
- o procedura care vizeaza decelarea unor afectiuni patologice ale trompei
- si a doua, verificarea permeabilitatii tubare
Dintre afectiunile ce pot fi diagnosticate prin laparoscopie se enumera cele care distorsioneaza arhitectural trompele ori prin aderente ce fixeaza trompele de structurile vecine ori prin modificarea structurala a pavilionului tubar, cu aparitia sterilitatii tubare.
Verificarea permeabilitatii tuabare se face cu pacienta pusa intr-o pozitie specifica, cu membrele inferioare suspendate si usor departate (ca in pozitia de pe masa ginecologica). In timpul operatiei se prinde colul cu o pensa speciala si se introduce un instrument special prin orificiul cervical prin care se injecteaza o substanta colorata (de obicei albastru de metil). Substanta va patrunde in cavitatea uterina si mai apoi, daca ostiul uterin tubar este permeabil, va destinde trompa. Daca si ostiul tubar peritoneal este liber, printre fimbriile pavilionare se va putea vedea substanta albastra care se va scurge in cavitatea peritoneala.
Daca ostiul uterin tubar este blocat (sinechie sau fibrom cornual) se va putea vedea ca trompa nu va fi destinsa de catre albastrul de metil. Strategia terapeutica in astfel de cazuri este:
- histeroscopie pentru descoperirea cauzei obstructiei
- embolizare supraselectiva in cazul unui fibrom cornual bine individualizat
- tratament hormonal cu progesteron pentru regresia nodulilor fibromatosi
- cateterizare a ostiului tubar cu plasarea unui “stent” la acest nivel (un arculet spiral care va mentine deschis ostiul tubar)
- proceduri ART daca ambele trompe sunt “ excluse“
Daca ostiul pavilionar este ocluzat (sactosalpinx, hematosalpinx, piosalpinx) se poate incerca:
- desfacerea fimbriilor aglutinate cu deschiderea accesului spre trompa (codonoliza)
- reconstructie pavilionara prin crearea unui nou orificiu tubar (neosalpingostomie)
- chistectomie in cazuri unor chisturi ovariene sau pavilionare care comprima pavilionul
- proceduri ART daca distorsiunea este ireparabila
In cazul aderentelor tubare, acestea se vor desprinde cu delicatete din patul aderential (adezioliza), cu grija de a nu se leza structura delicata a acestora.

Ovare
Ovarele sunt, dupa trompe, cele mai afectate dintre organele implicate in procesul de reproducere. Inspectia ovarelor implica in primul rand punerea lor in evidenta, cu ajutorul unor pense de prehensiune sau palpatoare, si evaluarea lor grosiera pentru a se descoperi eventuale modificari de volum, forma, culoare sau mobilitate. De departe cele mai frecvente afectiuni ovariene sunt cele insotite de cresterea acestora in volum. Dintre cele mai cunoscute si comune cauze care conduc la aceasta situatie se numara:
Chisturile ovariene benigne. Prezenta la nivelul ovarului a unui chist ovarian este in primul rand semnalata de cresterea acestuia in volum, insotita si de deformarea conturului ovarului. Chistul se prezinta ca o formatiune sferica, situata de cele mai multe ori la un pol sau altul a ovarului (cand are dimensiuni mici de 2-3 cm) sau pur si simplu desfiinteaza ovarul atunci cand are dimensiuni de peste 4-5 cm. Camasa sa este uneori foarte subtire, lasandu-se sa se intrevada continutul sau (care poate fi clar, sugerand un chist seros sau unul mucinos, sau inchis la culoare, sugerand un chist hematic).
Descoperirea unui chist ovarian necesita inspectarea sa cu grija, pentru a vedea daca prezinta semne de malignitate (suprafata neregulata sau cu excrescente, zone de hemoragie, tendinta de invadare, ascita in cavitatea peritoneala, etc.).
Atitudinea terapeutica este aceea de a realiza chistectomia, cu sau fara sutura marginilor ovarului dupa excizia acestui chist. Daca chisturile sunt numeroase si de mici dimensiuni se poate incerca un tratament hormonal cu anticonceptionale. Chisturile voluminoase care desfiinteaza pur si simplu tesutul ovarian pot fi extirpate cu totul, adica si cu tesutul ovarian restant (ovariectomie). Aceste chisturi mari pot sa se torsioneze in jurul axului lor producandu-se strangularea vaselor de sange ce iriga ovarul si suprimarea aportului sanguin catre acesta (torsiune de ovar).
PCOS (sindromul ovarelor polichistice). Ovarele apar marite de volum si cu o corticala foarte groasa si de o culoare alb-aprins, lucru care a condus la supranumele de “sindromul ovarelor de portelan. In aceasta afectiune corticala ovarelor fiind extrem de groasa nu permite foliculilor care se matureaza sa se sparga si sa elibereze ovulul in cavitatea uterina. Desi la ora actuala PCOS este considerat o afectiune datorata unei rezistente crescute a tesuturilor la actiunea insulinei si se trateaza in consecinta medicamentos, se poate incerca si o procedura chirurgicala speciala denumita drilling ovarian.
Chist dermoid. Este o afectiune rara care are drept caracteristic existenta la nivelul ovarului a unor tesuturi care mimeaza structurile specifice dermului si epidermului. Acest lucru este posibil datorita faptului ca ovarul este format din structuri cu tripla origina embriologica. Astfel in interiorul chistului se pot gasi fire de par, sebum, dinti rudimentari, etc. La exterior chistul nu se deosebeste prea mult de un chist ovarian normal, dignosticul fiind pus ori anterior de interventia operatorie (prin echografie) ori prin deschiderea accidentala a chistului, cu scurgerea prin bresa creata a unei cantitati oarecare de sebum.
Hipogonadism. In anumite cazuri cand nu exista cantitati suficiente de hormoni hipofizari (LH, FSH), ovarele raman intr-un stadiu infantil de dezvoltare, astfel ca ele nu-si pot realiza functia lor specifica in procesul de procreere. Laparoscopic ovarele apar mici, alungite, lipite de peritoneul parietal, cu suprafata neteda si semitransparenta.
Neoplasmele ovariene. Sunt usor de recunoscut deoarece sunt de regula bilaterale (afecteaza ambele ovare), au suprafata neregulata uneori cu vegetatii crescute abundent, cu tendinta de a forma aderente cu organele vecine, se insotesc invariabil de prezenta lichidului in cavitatea peritoneala (ascita), etc. In cazurile cand se descopera un astfel de tablou, se preleveaza un fragment din tumora, care se trimite la examenul histopatologic si daca rezultatul este semnificativ pentru cancer, se converteste laparoscopia intr-o operatie deschisa, clasica.

Endometrioza
Endometrioza este definita a fi prezenta de tesut endometrial situat ectopic, in afara uterului. Aparitia laparoscopiei ca metoda de investigare sau de inspectie a cavitatii peritoneale a adus mari progrese in domeniul diagnosticarii si stadializarii endometriozei. Pana mai recent leziunile descrise de catre chirurgi laparoscopisti se constituiau intr-o gama restransa de aspecte macroscopice. Recrutarea altor metode de investigatie a condus la descoperirea faptului ca aceasta boala are o modalitate de exprimare proteana, care depaseste consistent gama clasica a aspectelor laparoscopice.
Rolul laparoscopiei
Laparoscopia ramane examenul cheie in abordul endometriozei pelviene:
- permite afirmarea cu certitudine a naturii leziunii, mai ales cand procedura de inspectie este secondata de o prelevare biopsica cu efectuarea unui examen histopatologic
- permite stadializarea bolii
- permite stabilirea unei strategii terapeutice adecvate
- permite abordarea chirurgicala, care la ora actuala este forma de terapie cel mai des folosita.
Semnele indirecte
O serie de semne indirecte trebuiesc cautate cu obstinenta de catre chirurg pentru a facilita diagnosticarea existentei endometriozei. Printre acestea se enumera:
- lichid peritoneal hemoragic gasit la distanta in timp de perioada menstruala
- peritoneu congestiv hipervascularizat, evaluat in special la nivelul zonelor de convergenta a axelor vasculare
- aderentele hemoragice, in special cele la contactul cu ovarele
- tot felul de “buzunare” sau “ferestre” peritoneale (semnul lui Chattman)
Semnele directe
Din punct de vedere macroscopic leziunea endometriozica apare in general ca o papula clara. #206;n mod succesiv capacitatea angiogenezica a celulelor endometriotice induce formarea unei retele vasculare perilezionale. Setul receptorial similar al endometrul eutopic si cel ectopic conduce la un raspuns functional identic aparut la variatiile hormonilor gonadici cu aparitia ciclica a fenomenelor microhemoragice in interiorul stromei si a lumenului glandelor de la nivelul acestor focare ectopice. Acest lucru confera un aspect rosiatic si vezicular papulelor de endometrioza peritoneala. Micromenstruatia ectopica induce un raspuns inflamator secundar. Cantitatea de pigment prezent in leziunile endometriozice pare sa creasca cu timpul. De fapt leziunile precoce sunt in mod frecvent nepigmentate. Drept raspuns la reactia inflamatorie leziunile polipoide si veziculele rosiatice pot sa evolueze spre necroza si sa se vindece cu formarea clasicelor cicatricii stelate albicioase sau a leziunilor in praf de pusca (adica arii peritoneale maronii-negricioase avand acest aspect datorita prezentei pigmentilor hematici reziduali).
Sediul cel mai comun al implantarii peritoneale este foita posterioara a ligamentului larg, urmat de fundul de sac anterior, fundul de sac Douglas si ligamentele uterosacrate. Formarea de aderente urmeaza aceeasi distributie anatomica. Endometrioza compartimentului anterior (fundul de sac uterovezical, foita anterioara a ligamentului larg si parametrium anterior) este cel mai des intalnita la femeile cu uter in anteversie (40,7%) in comparatie cu doar 11,8% la femeile cu uter retrovers.
1. Leziunile tipice
Sunt leziunile cele mai vechi descrise. Se prezinta sub forma de pete sau de granulatii de culoare rosu inchis, brune, albastrui sau negre. Este vorba despre asa numitele leziuni pigmentate, avand dimensiuni variind de la 0,5 mm pana la cativa cm in anumite cazuri. Aceste leziuni pot fi izolate sau grupate. #206;n perioada menstruala sau posmenstruala ele pot fi locul unei sangerari caracteristice. La nivelul peritoneului aceste implanturi superficiale sau mai profunde formeaza niste noduli veritabili, usor palpabili in timpul interventiilor laparoscopice cu ajutorul unor probe speciale. Aceste leziuni pot sa se prezinte sub forma unor petesii sau pur si simplu ca niste zone hemoragice.
Leziunile chistice sunt gasite cel mai frecvent la nivelul ovarului si foarte rar la nivelul peritoneului. Aceste chisturi pot avea aceleasi culori ca si cele ale implanturilor, in functie de vechime, mergand de la rosii pana la cafenii. Dimensiunea lor este variabila: cele superficiale rareori depasind 1 sau 2 centimetri iar cele profunde putand depasi 10 centimetri. Ele pot fi uni sau multiloculare. Contin un lichid hematic gros, de cele mai multe ori maroniu evocand aspectul unei ciocolate sau a gudronului.#206;n mod ocazional chisturile endometriozice pot sa contina un lichid clar. Ovarul este organul cel mai frecvent atins de endometrioza.
Aderentele sunt de multe ori intalnite la nivelul diferitelor leziuni reprezentand fie o reactte de aparare pentru a limita extensia procesului, fie o leziune autentic endometrozica. Acestea din urma sunt usor indentificabile deoarece sunt deseori hemoragice si contin in interior leziuni focalizate tipice.
In formele mai vechi fenomenul de fibroza indus devine predominant iar leziunile isi pierd caracteristicile initiale. Acestea se prezinta astfel sub forma de ingrosari sau de noduli albiciosi continand pete negre corespunzatoare depozitellor de hemosiderina. Aceste forme pot cu siguranta sa reprezinte o modalitate de vindecare spontana sau indusa de un tratament medicamentos.
2. Leziuni atipice
Aparitia laparoscopiei a permis recunoasterea leziunilor atipice a caror biopsie a permis relevarea endometriozei in cursul examenului histopatologic. Observatii sporadice asupra acestor leziuni au fost facute si in trecut insa de abia in ultima jumatate a anilor 80 s-au facut studii oarecum sistematice.
- Petele albe. Aceste zone peritoneale groase sunt de culoare alba datorita fibrozei din care sunt formate. Aceste zone albe pot sa contina puncte negre mici care sunt zone mai subtiri de fibroza, in care glandele si continutul de hemosiderina pot fi vazuti datorita transparentei sale. Ele au un contur neregulat in forma de stea si par sie aparent inactive. Majoritatea autorilor considera aceste leziuni drept zone cicatriciale ale fostelor leziuni active. Ceea ce trebuie retinut cu privire la aceste zone albe sunt urmatoarele:
- Zonele albe sunt consecinta fibrozei peritoneale si pot fi de asemenea rezultatul altor agresiuni peritoneale.
- Alte aspecte mai rosiatice, care sunt mai active, sunt gasite deseori la suprafata acestor leziuni albicioase, ca si cum aceste leziuni ar deveni active, sau ca si cum aceste zone ar fi sediul unor implantari succesive.
- Excrescente acestor leziuni au aspectul, consistenta si culoarea endometrului, asa cum este el vazut la examenul histeroscopic. Tesutul este translucent si lucios ca aspect, iar culoarea lui si consistenta sunt similare celor ale tesutului endometrial.
- Alte tipuri. #206;n zilele noastre, lista acestor leziuni atipice s-a marit, incluzand:
- vezicule albe sau galbenezone rosii in flamavezicule rosii
- papule glandulare vezicular
- placi galbene sau maro
- ingrosari albicioase
- peritoneu pesetial sau hipervascularizat
- peritoneu cribriform
- defect peritoneal
- aderente subovariene.
Interesant este studiul care stabileste varsta medie a pacientelor la care se regasesc leziuni de diferite tipuri, unice sau multiple. Leziunile albe veziculare si rosii sunt gasite la pacientele mai tinere in timp ce pacientele mai in varsta poarta leziuni de tip regresiv sau sechelar precum sunt ingrosarile albicioase sau leziunile negre.
3 . Endometrioza "microscopica"
Este vorba de o alta modalitate de exprimare a endometriozei, tot atat de controversata ca si cea anterioara. La femeile care prezinta sterilitate inexplicabila leziunile endometriotice peritoneale microscopice au fost puse in evidenta cu ajutorul microscopiei electronice cu baleiaj la nivelul peritoneului cu un aspect macroscopic normal la examenul laparoscopic. Diverse tipuri de leziuni microscopice au fost descrise: polipi, implanturi intraperitoneale si leziuni subperitoneale. Ulterior au inceput sa fie facute si alte studii asupra biopsiilor peritoneale aparent normale.
4. Anomalii asociate

#206;n practica chirurgicala laparoscopica aceste diverse leziuni asociate, clasate de catre anumiti autori in grupa leziunilor active, trebuiesc a fi bine cunoscute, deoarece ele impun chirurgului laparoscopist sa le caute cu o mai mare atentie decat leziunile clasice endometriozice. Este vorba, in principal, de forme de exprimare precum congestia, de inflamatia sau de hipevascularizatia peritoneului. Aceste anomalii sunt usor decelabile de catre un laparoscopist antrenat.
Defectele peritoneale se asociaza frecvent cu leziunile endometriozice. Aceasta anomalie anatomica poarta numele de semnul lui Chatman.
Prezenta unei cantitati importante de lichid peritoneal, in special lichid hemoragic, trebuie de asemenea sa ridice susupiciunea de existenta a unor implanturi endometriozice. Acesta este adevarat si in ceea ce priveste aderentele, mai ales cand acestea sunt hemoragice si au urme de contact cu ovarul in fosa ovariana. Daca aceste semne indirecte nu sunt in mod exclusiv asociate cu endometrioza, ele trebuie totusi sa ridice un semn de intrebare chirurgului laparoscopist si sa-l determine sa studieze mai in amanuntime leziunile.

Cauze sterilitate
Cauze anatomice - Trompe

Trompele uterine, denumite si oviducturi, salpinge sau tubele lui Fallopio, sunt niste structuri anatomice remarcabile care au de indeplinit o serie de sarcini extrem de complexe in indeplinirea cu succes a fecundarii. Ele trebuie sa asigure si sa sprijine:
- captarea ovulului din cavitatea peritoneala;
- transportul acestuia spre cavitatea uterina;
- transportul spermatozoidului spre locul de intalnire cu ovulul;
- modificarile necesare ale gametilor astfel incat sa se poata realiza fertilizarea si primele diviziuni celulare embrionare;
- transportul embrionului pana in cavitatea uterina.

Anatomie
Din punct de vedere anatomic trompele sunt niste formatiuni musculare cilindrice, de aproximativ 10-14 cm lungime, localizate la nivelul celor doua coarne uterine, si care fac legatura intre cavitatea uterina si cavitatea peritoneala din vecinatatea celor doua ovare.
Fiecare trompa este alcatuita din patru parti:
- Portiunea intramurala este reprezentata de catre zona prin care trompa strabate musculatura uterina la nivelul cornului uterin si unde, prin ostium-ul tubar, se deschide in cavitatea uterina.
- Istmul este reprezentat de catre portiunea imediat urmatoare a trompei situata in cavitatea peritoneala in vecinatatea cornului uterin. Este o zona foarte ingusta ca diametru.
- Ampula reprezinta segmentul intermediar, cel mai lung, situat intre extremitatea libera a trompei si cea uterina. Are forma unui cilindru, cu aspect sinuos, de lungime aproximativ 8-10 cm, dar uneori poate fi extrem de lunga.
- Infundibulul este extremitatea libera, peritoneala, a trompei, situata in apropierea ovarelor. Are forma unei palnii, iar marginile sale libere au forma unor proiectii digitiforme, denumite fimbrii, care imbratiseaza ovarul vecin. Canalul de comunicare al portiunii infundibulare a trompei cu cavitatea peritoneala poarta numele de ostium tubar abdominal.

Structura
Din punct de vedere structural trompa are anumite particularitati.
Delicata mucoasa, care captuseste la interior stratul muscular, este plicaturata intr-o multime de falduri care aproape umplu cavitatea trompei. Diametrul si numarul acestor plici cresc pe masura ce ne apropiem de extremitatea infundibulara, ovariana, unde formeaza acele fimbrii despre care am amintit mai sus. Mucoasa tubara are o populatie de celule care secreta un mucus special si o alta populatie care este prevazuta cu cili (mici proeminente ca niste fire de par) care au rolul de a realiza un fel de covor rulant cu menirea de a purta ovulul dinspre extremitatea abdominala a trompei spre cavitatea uterina.
Stratul muscular este si cel mai bine reprezentat. El are rolul de a furniza o peristaltica care sa asiste deplasarea spermatozoidului catre ovare. Musculatura trompei este cea mai groasa la nivelul cornului uterin devenind, pe masura ce ne indepartam de uter, din ce in ce mai subtire, astfel incat la nivel infundibular, acolo unde exista fimbriile tubare, ea lipseste cu desavarsire.
Trompele sunt acoperite la exterior de catre foita peritoneala, o structura fina care acopera toate viscerele abdominale permitand alunecarea acestora unele pe langa altele fara probleme.

Sterilitatea tubara
Nu este foarte dificil sa ne imaginam cat de usor delicata structura tubara poate fi lezata de catre numerosi factori infectiosi sau inflamatori, mecanici sau chimici, comunicarea dintre cavitatea abdominala si cea uterina putand fi intrerupta complet sau partial astfel incat ori ovulul si spermatozoidul nu se mai pot intalni, ori capacitatea de transport a zigotilor sau a embrionului este compromisa. Blocajul trompei sau disfunctia tubara ajung sa aiba o pondere de pana la 40% din totalul cauzelor infertilitatii la femeie.
Contributia majora la infertilitatea tubara o aduce boala inflamatorie pelvina (BIP) care consta in inflamatia acuta a tuturor organelor aflate in pelvis, urmata de o vindecare cu sechele constand in cea mai mare parte a cazurilor din aderente intre aceste organe ori chiar bloc aderential. Cauza cea mai frecventa a aparitiei BIP o constituie infectiile cu transmitere sexuala, dintre care detasat conduc chlamydia si gonoreea. Nu mai putin frecvent in anumite societati infectiile cu germeni nespecifici urmate dupa avorturi spontane sau provocate, dupa nastere, dupa diferite proceduri diagnostice precum curetajul biopsic al cavitatii uterine sau histero-salpingo-grafia, sau chiar dupa sedintele de instilatii pe care unii medici le practica inca in ideea ca pot desfunda trompele blocate. Aplicarea defectuoasa a dispozitivelor de contraceptie intrauterine (steriletul) poate sa produca o infectie de natura ascendenta care sa implice trompa.
Daca anumite infectii pot fi insotite de semne evidente (febra, durere in zona ovarelor sau la contact sexual, etc.) altele, precum cea provocata de chlamydia, pot produce lezarea trompelor fara sa isi faca simtita prezenta. Cand trompa devine infectata au loc o serie de fenomene. Una dintre primele modificari care apar este lezarea mucoasei tubare si in special a celulelor ciliate. Acesti cili sunt capabili de a executa miscari extrem de coordonate care au rolul de a asista deplasarea ovulului si a embrionului spre cavitatea uterina. In cazul unei infectii, acesti cili sunt afectati sau chiar distrusi, ei neavand capacitatea de a se reface sau de a se vindeca. Al doilea fenomen este reprezentat de catre raspunsul natural al organismului in fata unei agresiuni de natura infectioasa, si anume o incercare de limitare a extinderii infectiei in tot organismul. Pentru aceasta trompele sunt literalmente inchise printr-un proces inflamator specific care va duce la edematierea si aglutinarea fimbriilor cu formarea ulterioara de aderente, astfel incat toata "batalia" pentru eradicarea infectiei se va duce local, in interiorul lumenului tubar. Se activeaza sistemului imunitar cu aparitia inflamatiei si a infiltratelor de macrofage si limfocite, care vor determina distrugerea agentilor bacterieni. Trompa astfel inchisa poate sa se vindece intr-un oarecare grad, dar ulterior secretiile celulelor mucoasei tubare se acumuleaza in interiorul salpingei cu dilatarea acesteia si formarea hirdosalpinxului. Daca infectia este severa in interiorul trompei se poate acumula puroi rezultand piosalpinxul. In anumite circumstante poate sa apara cicatrizare si distrugere la nivelul trompei langa uter, rezultand o afectiune denumita salpingita istmica nodoasa (SIN).
Alte cauze ce pot produce distorsionarea arhitecturala a trompelor sunt reprezentate de catre endometrioza, tuberculoza, infectiile din vecinatate (apendicite) sau procedurile chirurgicale pe structurile din vecinatatea trompei. De asemenea orice obstacol aparut pe traiectul normal al trompei poate obstrua comunicarea dintre cavitatea uterina si cea abdominala: tumori, polipi, etc.
In general blocajul sau disfunctia tubara apare ca o consecinta a unui proces patologic ce implica inflamatie, infectie, formarea de aderente, fibroza, cicatrici sau obstructie. De multe ori o infectie sau o boala ce poate predispune la formarea de blocaje tubare nu este atat de evidenta clinic sau pur si simplu nu este luata in seama de catre multe femei, astfel ca ele nu cauta ajutor medical si nu devin constiente de boala lor decat in momentul cand incearca sa aiba copii.

bety spune:

Au aparut unele ciudetenii, pentru ca articolul era scris si cu caractere romanesti.
Acum traduc:
#238; este i
#226; este a
#61607 este -

Oana_B spune:

Bety, am facut eu inlocuirile respective la text, sa fie mai usor de citit

Oana_B

Gianni spune:

Foarte, foarte interesant articol.
Multumim fetelor !

Bety, mult succes astazi !

Catalina

april spune:

Mult succes si iti tinem pumnii.
Si eu am trecut prin aceasta experienta, tot prin laparoscopie si tot cu aderente, trompe infundate. Acum am o fetita de 5 anisori. Te pupam si sanatate.
April&Andrada

pozici Andrada

shylili spune:

mare bine ne-ai facut cu informatiile astea
si eu am facut de curand un hsg care a iesit f prost( respectiv trompa stanga nu se vede deloc iar dreapta e slab permeabila).
ma gandeam sa fac operatia cat mai curand, mai ales ca mi-e frica rau sa nu ajung la fiv, pentru ca nu prea imi permit asa ceva(poate peste ani) si vroiam sa va intreb care sunt sansele de reusita intr-un caz ca al meu, si ce ar fi mai bine : laparoscopic sau clasic?


lili

shylili spune:

fetelor din ce am citit eu pe aici nu sunt sanse prea mari sa se rezolve trompitele prin operatie...va rog din suflet, nu stiu ce sa fac,mai are rost sa incerc operatia asta?

lili

bety spune:

De aseara sunt acasa. Practic am stat de miercuri de la 8, pana ieri la ora 17. Operatia a decurs bine, mi-au descoperit aderente pe trompa stanga si mi-au desfundat trompa dreapta. Am facut si o perfuzie (permeabilitata 1) si acum sunt sub tratament, iar dupa ciclu (in decembrie) incep monitorizarea si respectiv inseminarile.
Deci, se rezolva si problema trompelor, asa ca Lili, eu zic sa nu disperi si sa incerci totul.
Multumesc ca v-ati gandit la mine.

Acum pot si eu sa scriu la aspirante optimiste, ca mi-a mai venit inima la loc!
Va pup pe toate.
P.S. Multumesc pentru corectarile la articol.

marin alice spune:

Bety, spune-mi te rog daca ai trompele infundate la capetele dinspre ovare se mai poate face ceva?Este ceea ce ei au denumit sactosalpinx.La HSG lichidul a intrat in trompe dar nu a putut sa iasa.Acum 8 luni am facut laparascopie mi-a desfundat numai una,la cealalta nu s-a putut iar acum s-a infundat din nou.Stii ceva de sactosalpinx-ul asta?

bety spune:

Alice, ce stiu, este ca atunci cand mi-a vazut rezultatul la Hsg, mi-a spus ca e bine ca nu-s strangulate de aderente la capatul dinspre ovare, ca ar fi fost mai dificil. Am avut se pare, noroc.
Tot doctorul iti da sfatul cel mai bun. De sactosalpinx nu am auzit, dar cred ca mai sunt fete care te pot ajuta. Succes!
Beatrice

adelia alin spune:

Buna seara, fetelor!
Va scriu pt prima oara,am mai postat pina acum dar la capitolul Fiv,am avut o incercare nereusita din pacate ,iar ca explicatie medicul mi-a zis ca s-ar putea ca trompa mea(singura pe care o mai am )sa fie de vina.Daca m-ati putea ajuta cu citeva raspunsuri la intrebarile pe care le am in minte acum,v-as fi recunoscatoare.
Medicul mi-a zis ca trompa ar avea hidrosalpinx,si eu nu prea am gasit multe de citit pe chestia asta.Ce este de fapt hidrosalpinx? Si mi-a propus o laparoscopica in vederea anularii ei.Oare e bine??Luna viitoare vreau sa fac un nou Fiv si nu stiu daca e bine sa fac laparo inainte sau pur si simplu sa ignor problema asta.
Voi ce parere aveti?